发布日期：2024-12-24 15:53 点击次数：140
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*仅供医学专科东说念主士阅读参考
肿瘤抢救性诊疗真正病例：晚期肺癌危重症，三代ALK-TKI起死复活！
在肺癌的诊疗畛域，面临危重症状态、PS评分极差的患者，何如精确施策、赶紧扭转病情，成为考验临床大夫远大的难题。本期“临床实战荟”将共享一例71岁女性患者的真正救治资格：患者从呼吸枯竭再到昏厥不醒的危险状态，病情在短短10天内完毕了惊东说念主的逆转，氧合指数从128大幅回升至331，PS评分也由4分收复至2分，这一切皆收货于三代ALK-TKI洛拉替尼的诊疗。而这一切的起先，恰是基因检测的实时介入，为患者开启了精确靶向诊疗的“大门”。
本案例充分展示了基因检测在肺癌诊疗中的首要性。沟通到患者“女性，腺癌，临床分期晚，疾病弘扬赶紧，归并胸腔积液”等特色，可能适应驱动基因阳性肺癌的特征。撤职中国临床肿瘤学会（CSCO）指南的惨酷，关于系数含腺癌身分的（NSCLC），不论其临床特征，应老例行EGFＲ突变、ALK交融及ROS1交融检测[1]。恰是这一要道设施，发现了患者的EML4-ALK交融阳性，为这位病情卓越危重的患者的人命赈济提供了难得契机。因此，基因检测在肺癌诊疗中是弗成或缺的，卓越是关于这类捎带“钻石突变”的危重症患者，通过基因检测大要完毕精确施策，从而赶紧扭转病情，让人命在颓落中重燃但愿。此病例由惠州市中心东说念主民病院邓帆医师提供，同期邀请惠州市中心东说念主民病院钟浩海老师进行点评。
病例简介
一、基本情况
基本信息：女，71岁，农民
初诊时代：2024年9月6日
初诊主诉：反复气促1月余，加剧3天。
现病史：患者1月前出现气促，初为轻膂力活后，后为静息时亦发，危坐减弱，伴咳嗽、咳黄白色黏痰，左侧胸痛辐射至背。无发烧、咯血、水肿等。8月23日于外院查胸部CT示双肺多发病灶，沟通感染。9月2日行支气管镜肺泡灌洗液检测示多种病原体彰着升高，诊为“重症肺炎”。经高流量氧疗、抗感染、抗炎平喘等诊疗，气促缓解欠安，再次加剧，狭窄活动即呼吸清苦。9月4日复查CT示双肺病灶缩小，待排肿瘤多发转化归并炎症，右侧胸腔积液较前加多，转诊我科。患者近期精神、就寝、食欲差，体重着落约1公斤。
图1. 2024年9月3日，患者入院前的胸部CT
既往史、个东说念主史、药物史、家眷史：有20余年抽烟史，每天约1包，未戒烟，余无相当。
入院检查：
体格检查：体温36.5℃，呼吸25次/分，脉搏107次/分，血压126/76mmHg，PS评分4分。指脉氧90%（低流量吸氧）。患者养分不良，心绪清，口唇轻度发绀，伴唇周少许红斑、水疱。呼吸急遽，双下肺叩诊浊音，左下肺彰着，双肺呼吸音粗，可闻及迷漫性湿啰音。心界增大，心音远处。腹软，无压痛，双下肢无浮肿，皮温减低，足背动脉搏动弱。
实验室检查：血老例示白细胞计数25.8x10 9 /L和中性粒细胞百分比97.6%升高；超敏C反映卵白60.01mg/L升高。
血气分析：氧分压11.21kPa裁汰，二氧化碳分压5.17kPa，吸入氧浓度65%。
脑利钠肽前体定量：1036.00pg/ml升高
肺肿瘤秀美物：多项升高，包括：鳞状上皮细胞癌抗原8.6ng/ml、细胞角卵白19片断51.29ng/ml；神经元特异性烯醇化酶29.17ng/ml。
胸腔积液老例＋生化：欺侮，白细胞1724x10 6 /L升高，李凡他锤真金不怕火弱阳性（±），乳酸脱氢酶361U/L升高；胸腔积液癌胚抗原16.00ug/L升高。
胸腔积液细胞学会诊：免疫组化E-cad（+）、EMA（+）、TTF-1（+）、CK7（+）；适应腺癌，沟通肺起头。
基因检测：EML4-ALK交融（+），TP53（+）。
临床会诊：右肺腺癌，cT4N3M1a（双肺、胸膜、纵隔淋凑趣转化），IVA期，EML4-ALK交融（+），PS评分4分。
二、诊疗决策
1.（入院）抢救诊疗经过：
积极对症诊疗：9月7日，患者因会诊“重症肺炎、呼吸枯竭”入院，运行氧合指数仅为128，状态极差，PS评分4分。立即给予高流量呼吸湿化诊疗提拔呼吸，并诈欺好意思罗培南抗感染及详尽诊疗，同期推行胸腔穿刺置管引流术。在诊疗经由中，痰涂片检测发现酵母样真菌，遂加用伏立康唑进行抗真菌诊疗。
抢救性抗肿瘤诊疗：9月12日，患者病情进一步恶化，随后胸腔积液细胞学指示腺癌，在与患者家属充分疏导明，决定给予安罗替尼进行抢救性抗肿瘤诊疗。然而，患者病情仍合手续危重，血氧满盈度一度着落至82%，出现昏睡状态，呼之不应。经过进攻抢救，患者病情略有改善，仍然危重，但家属示意断绝行一切有创抢救要领和转ICU诊疗，仅条款一般药物诊疗。
洛拉替尼精确诊疗：9月19日，在此要道时刻，基因检测效果闪现患者EML4-ALK交融阳性，于是，进攻启用洛拉替尼（100mg QD）进行抗肿瘤诊疗。经过洛拉替尼的诊疗，患者抢救告捷，病情出现权臣好转，PS评分3分。9月23日（4天后），血气分析缠绵逐步收复日常，氧合指数回升至217，9月29日（10天后）氧合指数已大幅普及至331，查胸部CT指示：双肺迷漫性病变较前稍减少、左侧胸腔少许积液较前稍减少。患者阻塞明晰，病情趋于雄厚，PS评分收复至2分，予办理出院。
图2. 抢救诊疗1周和3周后的影像学变化
2.（出院）后续诊疗经过：
患者出院后，连接使用洛拉替尼诊疗。
初次复查：诊疗1个月后（10月18日）复查，患者氧合指数较前彰着改善，病情逐步好转。胸部CT（图3）指示：“右肺癌并双肺转化”复查，右肺上叶前段结节，沟通周围型肺癌伴双肺多发转化及炎症，双肺门、纵隔多发淋凑趣；双侧胸腔少许积液，胸膜稍厚；心包少许积液；肝门、胰头周围多发结节，疑转化瘤；胆总管、胰管推广，需排斥胰腺原发肿瘤。举座疗效评估：部分缓解（PR）。
图3. 2024年10月18日，洛拉替尼诊疗1个月后的胸部CT
不良反映惩处：在洛拉替尼诊疗时刻，患者出现高脂血症，给予瑞舒伐他汀（10mg QN）调脂诊疗。同期，患者还出现了双下肢及眼睑部浮肿，给予终止口服呋塞米及螺内酯的利尿诊疗决策，有用缓解了患者的浮肿问题。
依期复查、随访：诊疗2个月后，患者复查胸部CT，效果闪现病情较前进一步好转。于今，患者已完成3个多月的诊疗，不仅体魄情景大幅改善，还从头收复了日常生活，致使大要连接从事农活，生活质料得到权臣普及。
三、病例追念
患者老年女性，既往有抽烟史 ， 因 呼吸说念症状 初诊为 “ 重症肺 炎 ” ，经诊疗气促缓解欠安且病情加剧。 转入我院后已呼吸枯竭，氧合指数 128，确诊为“ 右肺腺癌 IVA期 ，伴多处转化， PS4分 ”。 患者资格了高流量呼吸湿化、抗感染 、 真菌及胸腔引流等诊疗 后 ， 尝试 安罗替尼抢救性抗肿瘤诊疗 。 在 基因检测 指示 EML4-ALK交融（+） 后，进攻 启用洛拉替尼进行精确诊疗，患者病情 赶紧 好转。4天后氧合指数已回升至217，PS评分3分。10天后氧合指数331，胸部CT闪现双肺迷漫性病变减少，PS评分也着落至2分。出院后患者连接洛拉替尼诊疗，时刻出现高脂血症及浮肿等不良反映，举座可控。诊疗2个月后复查胸部CT病情进一步好转，于今已诊疗3月余，患者收复日常生活，可干农活，举座疗效评估为PR。
大家点评
肺癌危重症，是由多种急慢性归并症及肿瘤自己或诊疗联系不良事件激勉，导致患者膂力情景评分（PS评分）降至2-4分 [2] 。在肺癌危重症的诊疗中，保管人命与抗肿瘤诊疗应同步进行，在诊疗并发症的同期，需要为患者定制个体化全身抗肿瘤决策，撤职“高效、低毒、个体化”的原则，并字据患者PS评分的波动天真转机战略 [3] 。在《重症肺癌海外共鸣（初版）》 [2] 中就明确指出，关于危重症NSCLC患者，应老例动态进行基因检测，以精确指令诊疗决策的领受。通过有用的诊治，患者仍有望得回生活获益及PS评分的改善，从而普及生活质料，延伸生活期。鉴于其毒副反映小、起效赶紧的特色，TKI在肺癌危重症患者中的诊疗价值备受疼爱。卓越是在驱动基因阳性的PS评分≥2分的NSCLC患者中，多种TKI已先后被阐述具有精湛的疗效和可控的安全性 [4-9] 。
病例中的患者，初诊为“重症肺炎”，转入病院时已处于呼吸枯竭的危险状态，氧合指数低至128，PS评分达到4分，人命垂死，若救治不足时，可继发其他器官枯竭及凝血系统散乱，进而危及患者人命 [10] 。在这么的顶点情况下，临床团队赶紧启动了一系列人命撑合手要领，为后续的抗肿瘤诊疗赢得了难得的时代窗口。随后，团队在基因检测效果出炉确当晚，就进攻启用洛拉替尼进行抗肿瘤诊疗。
洛拉替尼动作新一代ALK-TKI，具有高效、低毒的特色，在药代能源学上展现出特有上风：达峰时代赶紧（仅需1.2-2小时），确保了药物可快速起效；半衰期适中（24小时），可快速达到药物稳态；血浆卵白聚积率适中（66%），使得游离药物浓度相对较高，从而增强了药效[11]。CROWN商议中，洛拉替尼已屡次阐述了对ALK阳性NSCLC患者的出色疗效及精湛的安全性 [12] 。基于该商议，洛拉替尼已在中国临床肿瘤学会（CSCO）指南中占据了“一线优选”的地位 [13] 。
在本病例中，洛拉替尼的介入赶紧扭转了患者的病情，仅4天后氧合指数就回升至217，PS评分降至3分；10天后氧合指数更是大幅普及至331，胸部CT闪现双肺迷漫性病变权臣减少，PS评分也进一步降至2分。这一系列数据的改善，不仅秀美着患者人命体征的雄厚，更预示着其生活质料的权臣普及和生活期的延伸。患者出院后连接洛拉替尼诊疗，在诊疗经由中，固然出现了高脂血症和双下肢及眼睑部浮肿等不良反映，但通过积极对症诊疗皆得到了有用限制。诊疗2个月后复查胸部CT闪现病情进一步好转，举座疗效达到PR。于今，患者已完成3个多月的诊疗，体魄情景大幅改善，从头收复了日常生活，致使大要连接从事农活，这无疑是诊疗告捷的最佳讲解。
本病例的告捷救治，不仅强调了基因检测在晚期肺癌诊疗中的首要性，也充分展示了洛拉替尼在肺癌危重症诊疗中的特有上风，其零散的药代能源学脾气——包括快速达峰与适中的半衰期，为药物的赶紧起效作用奠定了基础，从而使洛拉替尼成为救治ALK阳性NSCLC危重症患者的首选良药。
大家简介
钟浩海 老师
惠州市中心东说念主民病院
惠州市中心东说念主民病院 呼吸与危重症医学科（肺癌亚专科）
副主任医师 中共党员 医学硕士
2006-2009南边医科大学 硕士商议生
中国抗癌协会肺癌专委会员、广东省临床医学会呼吸分会委员
惠州市医学会呼吸分会委员、惠州市抗癌协会肺癌专科委员
广东医科大学兼职教师
擅长：肺部结节的良恶性辨别；肺癌的分子靶向诊疗、抗血管生成诊疗、免疫诊疗、化疗及详尽撑合手诊疗；局部晚期肺癌的新提拔诊疗、肺癌术后的提拔诊疗。
个东说念主配置：以第一作家发表SCI论文1篇，在国内中枢期刊发表论文10余篇，屡次荣获广东医科大学优秀教师，南粤好大夫。
大家简介
邓帆 医师
惠州市中心东说念主民病院
呼吸内科主治医师，医学博士。
广东省驻防医学会呼吸驻防与限制专科委员会肺癌学组委员；
广东省医学会呼吸病学分会第九届后生委员会成员.
广东省驻防医学会就寝遏抑与联系疾病防治专科委员会委员。
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参考文件：
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